髌腱断裂是指髌骨下极与胫骨结节之间的肌腱损伤。该肌腱负责将股四头肌的力量传递至小腿，并控制膝关节的主动伸直。髌腱完全断裂会导致患者丧失主动伸直腿部的能力，而部分断裂则会导致持续疼痛和功能性无力。近期研究强调，髌腱完全断裂需要手术修复，因为如果没有解剖连接，伸肌机制将无法协同运作。[1]
这种损伤通常发生在膝盖弯曲时股四头肌突然收缩、跌倒或跳跃后落地不稳时。大多数情况下，撕裂线位于髌骨下极，较少见于肌腱内或其与胫骨的附着处。撕裂位置会影响修复方法的选择和愈合预后。[2]
临床表现包括髌骨下突然疼痛、肿胀、“爆裂”感、髌骨抬高超过正常值以及无法进行直腿抬高。务必将此诊断与髌骨骨折和股四头肌腱断裂区分开来，因为两者的治疗方法根本不同。[3]
虽然这种损伤不如半月板和十字韧带损伤常见，但其后果却十分严重：如果不及时治疗，可能会出现慢性疼痛、伸展无力和关节炎症状。经验表明，早期发现、采用正确的恢复技术和系统性康复治疗，患者重返工作和运动的比例很高。[4]
根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码
对于创伤性髌腱断裂，ICD-10 临床修订版使用 S86.81x 系列代码，指明与医疗保健系统接触的部位和性质：右侧、左侧或未指明的肌腱，初始表现、后续表现以及后果。对于非创伤性自发性髌腱断裂，使用 M66.26x 系列代码，指明其发生部位。此类明确规定对于保险报告和数据可比性至关重要。[5]
在 ICD-11 中，该级别的创伤性损伤归类于“腿部肌肉、筋膜、肌腱或滑囊损伤”（NC96 区块），以及膝关节韧带和关节扭伤和断裂（NC93 区块），具体取决于具体的临床表述。在 ICD-11 中，许多解剖学说明是在协调后添加的，因此通常会形成一个“代码集群”，以反映结构、侧别和机制。[6]
表 1. 髌腱断裂的 ICD-10 和 ICD-11 代码
分类器
代码
配方
ICD-10
S86.811A S86.812A S86.819A
右/左髌腱断裂，未明确，初次表现
ICD-10
M66.261 M66.262
左、右下肢伸肌腱自发性断裂
ICD-11
NC96 后协调
小腿肌腱损伤，并明确损伤部位和机制
ICD-11
NC93 后协调
膝关节韧带拉伸或断裂，并进行适当的临床检查
流行病学
急性髌腱撕裂的发生率远低于半月板和十字韧带损伤，但会导致严重的功能丧失。这类损伤最常发生于参与团队运动和跳跃运动的中年男性。根据专业协会的教育资料，这类损伤在所有膝关节损伤中占比很小，但几乎都需要积极治疗。[7]
近年来，人们越来越关注患有与跳跃膝相关的过度使用性肌腱疾病的运动员的部分肌腱撕裂。一项2024年的系统评价发现，超过90%的此类患者在保守治疗或手术治疗后重返运动场，这凸显了妥善治疗可能带来的益处。[8]
另一组风险人群是接受全膝关节置换术的患者，他们可能出现伸膝装置断裂，包括髌腱断裂。虽然这种情况罕见，但其发病率较高，且功能预后较差。[9]
临床和回顾性系列研究显示，大多数患者在及时修复后，恢复工作和活动的比例很高。然而，对于慢性骨折或合并损伤，恢复时间较长，预后也较差。这证实了早期诊断和适当治疗的价值。[10]
原因
关键机制是股四头肌在膝盖弯曲时突然收缩，例如试图停止、突然改变方向或落地不当。膝盖前部受到直接撞击或膝盖弯曲跌倒也可能发生。这些情况会导致肌腱拉伸达到峰值，并可能引发断裂。[11]
慢性髌腱病、既往肌腱注射皮质类固醇、代谢紊乱和肥胖是导致髌腱断裂的常见潜在因素。长期负荷和微撕裂会降低胶原蛋白的质量，使组织强度降低到容易受伤的水平。[12]
青少年罕见情况下会因胫骨结节撕脱性骨折而发生损伤，这种损伤需要不同的治疗方法。在接受全髋关节置换术的患者中，损伤可能与伸展机制的生物力学和手术技巧改变有关。[13]
在团队项目中，患有过度使用“跳跃膝”综合征的运动员会出现膝关节部分撕裂。这些撕裂症状包括持续性疼痛和伸展力下降，如果不及时治疗，可能会发展为完全断裂。[14]
风险因素
可改变的风险因素包括体重过重、长期过度使用且未获得充分恢复、臀部和髋部力量不足以及着地和制动技巧不佳。纠正这些因素可以降低原发性损伤和治疗后复发的风险。[15]
不可改变的因素包括男性和30岁以上，此时肌腱弹性会下降。髌骨抬高和股骨滑车发育不良等解剖因素也起着重要作用，会改变负荷分布。[16]
肌腱区域曾注射皮质类固醇、系统性结缔组织疾病以及代谢紊乱会增加风险。这些情况需要在恢复运动时谨慎地进行负荷训练和监测。[17]
全膝关节置换术后，伸膝装置元件破裂的风险较低，但后果严重；针对这一群体，正在制定单独的手术方案和预防措施。[18]
发病
髌腱在膝关节伸屈减速过程中承受重负荷。反复的微创伤会导致胶原蛋白退化和强度下降。在关键时刻，在高强度作用下，最薄弱的区域会发生断裂，最常发生在髌骨下极，较少见的是肌腱内或胫骨结节处。[19]
髌骨断裂后，伸展机制丧失连续性，导致关节积血和炎症反应。完全断裂会导致严重的功能丧失：无法主动伸展，并形成“高位”髌骨。部分断裂会导致疼痛、无力以及髌骨下缘疼痛性缺损持续存在。[20]
长时间等待而不进行修复会导致肌腱回缩、瘢痕形成和缩短，使初期缝合变得复杂，并且通常需要使用自体移植或同种异体移植进行重建。因此，时间因素至关重要。[21]
髌骨解剖固定不准确以及复位后张力过大会导致滑动障碍、膝前疼痛以及关节面的关节炎性改变。因此，需要强调解剖技术和髌骨高度控制。[22]
症状
典型症状包括髌骨下突然剧烈疼痛、膝前肿胀以及受伤时出现“砰”的一声。患者可能难以或无法伸直膝盖或从仰卧位进行直腿抬高。体格检查时，髌骨下方可触及疼痛性缺损，且通常位置明显较高。[23]
部分破裂时，部分功能和轻微症状可能得以保留，但运动时疼痛、无力和跳跃力下降的症状仍会持续存在。此类病例需要警惕，避免逐渐进展为完全破裂。[24]
最重要的任务是区分髌腱断裂、髌骨骨折和股四头肌腱断裂。这些疾病的症状相似，但疼痛部位和影像学特征不同，因此诊断方法必须一致。[25]
未经治疗的撕裂会导致持续的伸肌无力、步态改变以及关节面的加速磨损。这强调了早期诊断和及时恢复伸肌装置连续性的必要性。[26]
分类、形式和阶段
肌腱断裂分为部分断裂和完全断裂。部分断裂涉及肌腱的一部分，其特征是疼痛和肌腱强度下降，但主动伸展功能部分保留。完全断裂的特征是失去主动伸展功能、髌骨高位，以及触诊时可见明显缺损。[27]
根据骨折部位，骨折可能位于髌骨下极、肌腱内或胫骨结节处。最常见的部位是髌骨下极，更容易进行解剖复位。内侧骨折通常与组织质量较差有关，通常需要加固。[28]
根据持续时间，急性撕裂定义为持续3周以内的撕裂，慢性撕裂定义为持续3-6周的撕裂，在此期间会出现回缩和瘢痕形成。慢性撕裂更难以通过一期缝合修复，通常需要移植重建，并且恢复期也更长。[29]
表 2. 不同破裂类型的临床症状
形式
主要特点
评论
部分的
髌骨下疼痛，伸展无力，可保持直腿抬高
超负荷工作会导致慢性病风险很高
满的
无法主动伸展，髌骨高位，可触及缺损
需要手术修复
辛辣的
水肿、关节积血、新鲜缺损
早期缝合是首选
慢性的
回缩、缩短、留下疤痕
最常见的重建方式是移植
并发症和后果
延迟治疗会导致肌腱缩短、持续性伸展无力、髌骨力学功能受损以及膝前软骨磨损加速。这会损害功能恢复和生活质量，尤其对于经常活动的患者。[30]
术后并发症包括再次断裂、感染、长时间的膝前疼痛和屈曲受限。早期恢复完全伸直并控制屈曲可降低挛缩风险，并改善髌骨滑动功能。[31]
在接受全髋关节置换术的患者中，伸肌装置损伤与并发症风险高相关，通常需要使用同种异体移植物或合成增强材料进行重建。与既往未接受过手术的患者的原发性损伤相比，其预后更难预测。[32]
低估部分撕裂可能导致慢性疼痛和运动表现下降。及时康复和压力管理可以防止损伤进展。[33]
何时就医
如果受伤后无法主动伸直膝盖、感到剧烈疼痛或突然肿胀，请立即就医。这些症状表明伸膝装置可能完全断裂，需要紧急诊断。[34]
如果出现“砰”的一声，且观察到伸展力立即丧失，或者髌骨抬高且其下方有可触及的缺损，则需要紧急评估。排除髌骨骨折或其他急性损伤非常重要。[35]
如果微创伤后疼痛、无力和跳跃力下降持续存在，则需要评估是否存在部分撕裂和肌腱病。早期负重矫正和物理治疗可防止病情恶化。[36]
膝关节手术后，尤其是全膝关节置换术后，如果出现任何突然的疼痛和伸展无力，应立即咨询骨科创伤专家，以排除伸肌装置元件破裂的可能性。[37]
逐步诊断
初步检查包括评估髌骨位置，寻找髌骨下极下方是否存在疼痛性缺损，并测试主动伸展和直腿抬高。与对侧对比，可发现髌骨高位和肌张力不对称。部分撕裂时，通常可以主动伸展，但会伴有疼痛和无力。[38]
为排除髌骨骨折和胫骨结节撕脱性骨折，必须进行双侧位X线摄影。侧位X线摄影有助于评估髌骨高度，并根据其高位间接怀疑髌骨断裂。必要时，可进行髌骨高度指数X线摄影。[39]
磁共振成像 (MRI) 有助于确定断裂的位置和程度、肌腱组织的状况以及任何相关的软骨和滑膜结构损伤。这项检查对于部分断裂和手术计划尤其有用。超声波检查可以提供丰富的信息，有助于动态监测愈合情况。[40]
鉴别诊断包括股四头肌腱断裂、髌骨骨折和胫骨结节撕脱。清晰的检查顺序——临床检查、X 线摄影，以及如有指征，超声或磁共振成像——有助于快速诊断和选择治疗方案。[41]
表3. 髌韧带断裂诊断的仪器方法
方法
它显示了什么？
在算法中的作用
膝盖X光检查
排除骨折，评估髌骨高度
对任何急性损伤进行基本筛查
磁共振成像
破裂位置、组织质量、相关损伤
治疗计划、有争议的病例
超声波检查
肌腱缺损、血流、愈合动力学
替代和补充，过程控制
临床试验
主动伸展和直腿抬高
快速初步功能评估
鉴别诊断
股四头肌腱断裂也会出现类似的主动伸展功能丧失，但疼痛和缺损位于髌骨上方，而髌骨本身位置较低。这种类型在老年患者中更为常见。检查时正确定位缺损是选择治疗方案的关键。[42]
髌骨骨折可通过X线检查确诊，并出现类似的疼痛和伸展功能丧失症状。然而，治疗方法有所不同：如果是骨折，则考虑固定骨碎片；如果是肌腱断裂，则考虑恢复软组织的连续性。[43]
对于青少年，应考虑胫骨结节撕脱伤，因为它与髌腱断裂类似，也会导致伸展功能受损。在这种情况下，通常采用基于骨骼而非基于肌腱的入路。[44]
部分撕裂必须与非撕裂性跳跃膝及其他膝前疼痛原因相鉴别。磁共振成像 (MRI) 和超声检查有助于诊断，物理治疗中的负荷调整试验也有助于诊断。[45]
治疗
保守治疗主要用于保留伸展功能的部分撕裂。这包括负荷调整、缓解疼痛、分级物理治疗以及股四头肌和臀肌的强化训练。部分撕裂的运动员应积极接受治疗，并在恢复力量和运动控制后逐渐恢复跑步和跳跃训练。最近的研究显示，通过合理的选择，运动员重返运动场的几率很高。[46]
完全急性断裂需要手术恢复肌腱的连续性。经典方法是使用经骨隧道或锚将肌腱缝合至髌骨下极。保持髌骨的解剖高度和牢固的固定至关重要，以便进行早期、可控的康复。当代研究强调，在出现明显回缩之前，需要尽早手术。[47]
对于深度肌腱断裂或组织质量较差的情况，可采用自体半腱肌腱和股薄肌腱移植、同种异体移植以及强力胶带内牵引进行加固。这些技术可降低缝合线延长和早期失败的风险，但需要个体化选择和团队经验。[48]
慢性髌骨断裂，即肌腱末端缩短并形成瘢痕，最常采用移植重建术来恢复髌骨的解剖高度。治疗方法包括单期和分期，逐步调整髌骨至正确高度，然后再进行重建。临床系列研究证实，通过严格的技术，髌骨功能得到了改善。[49]
药物治疗侧重于缓解疼痛和控制炎症：短期使用非甾体类抗炎药、局部治疗，并谨慎使用皮质类固醇注射肌腱，因为存在组织恶化的风险。生物注射疗法已单独讨论，但对于部分断裂，其优于标准康复治疗的优势尚未得到证实。[50]
康复治疗应尽早开始：使用屈曲受限的支具保护切口，优先恢复完全伸展，并控制肿胀和疼痛。之后，应进行等长运动、步态训练、闭链训练以及力量和本体感觉发展。根据功能标准（而非特定时间框架）逐步过渡到跑步和跳跃，这一点至关重要。[51]
恢复跑步和运动的标准包括：无疼痛和肿胀、力量和跳跃测试表现对称、落地姿势良好以及患者的主观信心。部分撕裂比慢性损伤重建后更快恢复跑步和运动。标准化测试有助于降低复发风险。[52]
全髋关节置换术后患者的伸肌装置断裂是一种特殊情况。这类病例通常需要使用同种异体移植物或合成增强材料进行重建，并进行长期保护和精心康复。建议与有此类手术经验的医疗中心讨论相关策略。[53]
近期分析强调，经骨隧道和锚固固定器之间的选择取决于外科医生的经验和组织质量。成功的关键在于符合解剖学的髌骨高度、牢固的固定以及早期但可控的活动方案。这些原则在大多数现代技术中都得到了统一。[54]
表 4. 髌韧带断裂的治疗方法
情况
首选策略
获得
康复
部分破裂但保留功能
保守党计划
不要求
早期疼痛和功能负荷
急性完全破裂
一期缝合至髌骨下极
根据适应症，使用内部胶带或移植
在矫形器的保护下尽早恢复伸展
慢性破裂
移植重建，矫正髌骨高度
经常需要
更持久的保护和逐渐增强
全髋关节置换术后
同种异体移植或合成增强剂重建
经常需要
谨慎的方案，控制并发症
表5. 康复阶段和目标基准
阶段
目标
干预措施示例
第 0-2 周
疼痛和肿胀控制，完全伸展
矫形器、肢体抬高、冷冻疗法、股四头肌等长收缩
第2-6周
恢复屈曲，步态正常化
闭路循环练习、无阻力固定自行车、平衡
第6-12周
增强力量和耐力
单腿深蹲、桥式、硬拉、臀部训练
12周后
增强式训练、跑步、专项技能
跳跃测试、方向改变、功能电池
预防
预防措施包括增强股四头肌和臀肌力量，练习落地和制动技巧，以及控制运动量和强度。定期进行平衡和本体感觉训练有助于减少膝前部的峰值负荷。[55]
对于长期过度使用髌腱的运动员来说，定期训练、及时恢复和早期症状纠正至关重要。这有助于防止髌腱过度使用发展为部分或完全断裂。[56]
除非有严格指征，否则应避免将皮质类固醇直接注射到肌腱组织中。如果存在全身性风险因素，建议咨询医生和运动医学专家进行纠正。[57]
在团队医疗中，识别过度使用早期迹象的教育项目和转诊算法很有用，可以降低晚期病例的比例。[58]
预报
对于部分撕裂，通过适当的康复治疗，预后良好，大多数运动员可以恢复到之前的活动水平。监测应激因素并根据功能标准逐渐增加跳跃训练非常重要。[59]
急性完全性骨折后，如果早期进行解剖复位并坚持康复治疗，预后也良好：大多数患者可以恢复工作和日常活动，运动员也可以重返运动场。预后质量取决于手术和康复的精准度。[60]
慢性骨折破裂和全髋关节置换术后病例的预后较为谨慎，通常需要重建和长期支撑。然而，经验丰富的团队和患者康复治疗是有可能显著改善功能的。[61]
如果遵循建议，复发风险较低，但如果过早恢复高强度活动以及未能坚持强化训练计划，复发风险会增加。定期随访有助于及时调整计划。[62]
常问问题
是否总是需要手术？
不。对于保留功能的部分破裂，保守治疗通常就足够了。完全急性破裂则需要手术修复，以恢复完全伸展并防止出现慢性无力。[63]
恢复时间是多久？
具体时间取决于病情和治疗策略。一期缝合后，如果功能符合标准，早期保护和逐步活动可使患者在约12周后恢复轻度跑步，之后再进行运动。重建术后，恢复时间通常更长。恢复时间取决于客观测试结果，而非日历。[64]
髌腱断裂和髌骨骨折有什么区别？
髌腱断裂会损伤髌骨肌腱，导致髌骨通常移位到更高位置，X 光片无法显示骨折线。骨折会损伤骨质，治疗重点是固定骨折碎片。对于任何急性损伤，首先进行 X 光片检查是合适的。[65]
有证据表明现代缝合技术的有效性吗？
系统综述和现行指南证实，对于急性完全性骨折，早期解剖缝合并牢固固定是标准做法。在组织缺损或缝合线延长风险较高的情况下，可选择性地使用移植物或胶带进行额外加固。[66]